调查报告应该明确列出参与调查的人员、机构以及他们的角色和职责，调查报告通常会包括对研究中存在的局限性的讨论，怎么写范文网小编今天就为您带来了安全调查报告参考5篇，相信一定会对你有所帮助。
安全调查报告篇1
xxx：
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
（1） 生产过程；状态
（2） 事故中的当事人的行为、语言表述
（3） 事故状态
（4） 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
（1） 救援过程
（2） 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的`原因和事故性质
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二） 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件 （2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等。
xxx
20xx年x月xx日
安全调查报告篇2
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的`防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
安全调查报告篇3
xxx：
x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的.违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
安全调查报告篇4
三绿工程是由商务部会同中央12个部门联合实施的，以建立健全流通领域和畜禽屠宰加工行业食品安全保障体系为目的，以严格市场准入制度为核心，以“提倡绿色消费、培育绿色市场、开辟绿色通道”为主要内容的系统工程。为深入推进“三绿工程”建设，商务部组织全国城市农贸中心联合会、中国连锁经营协会,围绕当前流通领域食品安全状况，对22个省、自治区、直辖市的商务主管部门、20xx家城市市场、1324家农村市场和4507位城乡消费者进行了为期三个多月的调查。调查表明，消费者食品安全意识及食品流通领域的交易环境、物流设施、市场管理、检测手段等方面，都有明显进步，但也仍然存在一些问题。
一、城市居民绿色消费意识明显增强，农村居民消费观念有待转变。
城市消费者高度关注食品安全问题，大部分消费者愿意为保障食品安全支付少量的额外费用。据调查，城市消费者中，最关注食品安全的占71.8％，不关注食品安全的仅占0.6％；购买食品时首选质量的占30％，选择质量和价格并重的占61.7％，选择“价格优先”的仅占8％；80％以上的消费者认为超市食品安全状况好于批发市场和农贸市场，50%左右的高收入和中等收入阶层只到超市购买食品。
农村消费者购买食品的价值取向主要是“价格优先”。据调查，农村消费者中，74.4％回答会适当考虑食品安全问题，但43.7％仍首选价格便宜。在遇到食品安全问题时，农村居民的投诉率极低。据对南京市所辖的溧水县调查，93.4％的农民在买到有问题食品时放弃投诉，高于城市35.8百分点。
二、城市食品安全工作得到切实加强，农村食品安全工作刚刚起步。
各大城市高度重视流通领域食品安全工作，严把市场关口。上海市把建设100家标准化菜市场和20家生鲜超市建设作为政府实事项目来抓；南京市每年从财政预算内安排1000万元资金专项用于蔬菜农残检测和农副产品市场等建设，建立蔬菜农残快速检测站点370个，添置检测仪57台，配备检测人员610名，覆盖了全市各蔬菜批发、零售市场和超市、大卖场；合肥市投入1.2亿元新建、改建、扩建农贸市场23个，拆除违建及骑路农贸市场14个，每月2次定期对全市16个经营生鲜的超市、农贸市场和批发市场抽样检测，并将检测结果在新闻媒体上公示；青岛市完善了以市菜篮子商品质量监督检测中心为核心、170家批零市场、生产、配送、消费单位全面布控的三级检测网络体系，今年1-9月全市累计抽查重点农副产品43.3万批次，同比增长47.9%；湖南省大力推行产品认证，索证索票、信用档案、场厂挂钩等准入措施，确定了4家著名食品工商企业为肉类食品安全信用制度建设省级试点单位，3家著名超市公司和农产品市场为食品安全信用档案省级试点单位，各市州也确定了3-4家食品安全试点企业。
农村食品安全工作正处在起步阶段，目前只有浙江、福建等少数地区将此工作提上议事日程。如浙江省构建了“农村现代流通网”、“监督责任网”、“群众监督网”三张食品安全网，福建省建立了省、市、县三级食品安全检测网络体系，有效地推动了农村食品安全工作，但绝大部分地区尚未得到应有的重视。
三、城市市场准入制度得到有效实施，农村市场食品安全状况有待改善。
组织实施食品市场准入制度，成为部分城市食品经销企业的自觉行动。被调查的城市农产品批发市场中，对食品质量安全进行承诺的达77％，对消费者实行先行赔付的达24.5％；建立进货索证索票和质量验收等制度的达43.05%，比上年度上升了18.6个百分点；开展场厂挂钩、场地挂钩的达38.41%，为上年的2.2倍；建立自检制度的占75.8％，其中开展入市检测的占66.29％。城市农贸市场中，建立不合格食品处理、商品质量巡查、投诉处理、信息公示等制度的达70％以上，对蔬菜有机磷进行检测的占45.2％，对水产品甲醛进行检测的占33.9％，对面食及豆制品中的吊白块进行检测的占31.01％，对注水肉进行检测的占45.6％，对熟食品亚硝酸盐进行检测的占25.62％；大型连锁零售企业普遍建立了对供应商进行现场审核制度，其中39％的大型连锁零售企业对所有供应商进行现场审核，部分零售商还建立了较系统的供应商审核流程，一些大型零售商已趋向于依靠第三方检测实验室对食品质量安全做定期检测。各城市流通基础设施也有了明显改观，交易厅棚发展迅猛，其中批发市场的交易厅棚平均面积较上年增长82％，农贸市场进入厅棚交易的已近八成；拥有陈列冷柜等保鲜设备、运输冷藏车等均成倍增长，鲜活食品的保鲜条件改善；批发市场内设立检测室增长了50％，农贸市场中有26.68％配备了农药残留快速检测仪。过去检测设施相对落后的西部地区速测仪与色谱仪的平均保有量比上年均增长2倍多。
由于农村居民收入远远低于城市，农村市场对低价食品有着较大需求，购买渠道主要是自由集市和小卖部。加之农村执法力量十分薄弱，市场监管缺位，农民购买食品既不查验相关证照，又不索要销售发票，致使一些“三无”食品、过期不合格食品以及被城市市场拒之门外的食品流向农村市场。调查显示，农村市场经销的食品中，65.2％为自产自销，46.1％来源于流动摊贩；散装食品所占比重达30％以上，其中散装糕点、散装熟食、散装干果的比例达到50％以上，散装酒高达80%；23.8％的包装食品没有标明保质期；19.2％的店主对过期食品选择降价销售；生肉销售大多没有保鲜措施，落市后第二天继续拿出来出售。
四、食品生产源头存在隐患，部分单位市场准入流于形式。
据对农村生产者调查，绝大部分农民不知国家明令禁止使用的农药和兽药目录；近50％的农民在使用农药和兽药时没有农业技术人员指导，只是凭感觉使用，一药多用现象相当普遍；一些农民受利益驱动，打过农药的蔬菜未过休药期即采摘上市销售。68.9％的蔬菜上市前没有经过产地检验；10％以上的种植地和养殖地周边环境存在污染源。
由于对食品安全事件处罚过轻、以罚代刑，导致部分企业负责人社会责任意识和法制观念淡薄。据调查，部分批发市场和农贸市场不愿意在食品卫生安全管理方面加大投入，只是把市场当成出租摊位、收取管理费的“摇钱树”。有的单位虽然建立了市场准入制度，但只是挂在墙上而已，并未付诸实施。一些单位虽然购置了检测设备、污物处理设施，但由于运营成本高，利用率低，有的甚至只为应付检查，平时闲置不用。
部分连锁超市在食品安全控制方面也存在一些薄弱环节。例如，在采购环节，不合格的原材料加工和不充分的供应审查导致食品质量问题时有发生；在运输环节，零售商不能完全遵从基本的储存和消毒要求；在销售环节，现有的设备和处理办法也不能充分控制食品安全；在整个价值链上，冷链完整性都没有被很好地发展；在组织结构方面，总部缺乏独立的食品安全控制部门和外部质量审计监查，使整个企业食品安全的执行变得困难；在人力资源体系方面，目前的招聘、培训和激励体系不能为食品安全控制提供足够的支持。据调查，消费者投诉主要集中在食品变质、有杂物异物、过期商品销售（包括赠品过期）等；有关部门查出的食品安全问题主要集中在标签不符、添加剂超标等，其中包装食品标签不符中缺斤少两占50%左右；从食品类别看，问题最多的是鲜肉及肉制品，占24%，其次是休闲食品和乳品类，分别占15%和11%。
五、监管部门职责仍有交叉，有待进一步理顺。
据调查，尽管国务院已明确食品安全管理遵照“分段管理为主，品种管理为辅”的原则，但由于涉及众多管理部门，有的地区涉及30多个部门，彼此理解不一，导致职责不清，难以形成合力，各自为政的现象依然存在。有的越位，有的缺位；有权的抢，有责的推；同一部门，既当规则的制定者，又当裁判员，还当运动员；城乡执法力量不平衡，不同部门执法宽严不一；一些地方和部门，还充当不安全食品的保护伞。凡此种种，使广大群众关注的问题难以尽快得到解决。例如，消费者对食品安全投诉解决方案的满意度仅为30％左右。这给食品安全工作留下了巨大隐患，既加大了搞好食品安全工作的难度，也增加了国家治理食品污染的成本。
六、有关建议
针对当前流通领域存在的食品安全问题，建议国家加大财政投入力度，将工作重心由城市转向农村，支持流通龙头企业大力发展现代流通方式，向农村延伸商业网点；由重点治理生产源头转向重点培育绿色市场，加强对上市销售食品的安全监测，实行市场退出机制，引导安全生产；加大对犯罪分子的惩处力度，使犯罪成本远大于犯罪收益；进一步理顺部门职责，形成工作合力。
安全调查报告篇5
20xx年3月1日15时50分左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有限公司(以下称天亿公司)发生2号黄磷电炉炉料外泄燃爆事故，死亡3人，直接经济损失约600万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定，市政府成立了天亿公司“3.1”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。
调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况及其黄磷冶炼炉概况
天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川wh安许证字[20xx]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：aqbwⅡ川危化[20xx]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。
该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目20xx年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，20xx年6月初步建成并陆续投入生产。
该公司2号炉建成投入生产后，于20xx年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。20xx年11月1日因其变压器烧毁而停产至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。
二、事故发生、报告和救援处置经过
20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在9.5米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织9.5米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。
15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。
接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。
事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。
为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“3.1”事故现场会。
3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。
三、事故原因和性质
根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直接原因是：
天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。
本次事故的间接原因是：
(一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，20xx年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。
(二)磷炉管理混乱
1、无磷炉检维修制度。2号炉自20xx年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。
2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财企[20xx]16号)提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不能及时修复。
3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。
4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。
(三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班长肖元兵等参加的20xx年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈洪提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。
(四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中;市安监局“12350”24小时人工值班电话、园区管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有《安全生产领导联系牌》及《安全生产举报牌》，安监园区分局专门发布关于报告安全生产重要事项的《通知》，并通过每月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告、举报或反映。
事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致的.较大生产安全责任事故。
四、事故责任分析和处理意见
(一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责20xx年3月1日白班2号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现而未发现2号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。
(二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对2号炉存在的炉底温度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设备管理工作，未有效履行《四川省安全生产条例》第十四条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程”、第(三)项“依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构”、第(四)项“按规定足额提取和使用安全生产费用”、第(五)项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第(二)项对其处以上一年年收入40%的罚款。
(四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责20xx年3月1日白班2号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监督，没有及时查看测温记录，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重大责任事故罪的行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与1号炉检修，一定程度上影响了其对2号炉的安全管理，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长，负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管理工作，对20xx年11月11日公司生产例会提出的“2号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”的要求未予落实，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对20xx年11月11日生产例会反映的“2号炉炉底温度过高”、“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题解决措施不力，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天亿公司黄磷生产车间主任，20xx年1月3日起调到天亿公司总经理、法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对2号炉存在的问题没有采取切实有效措施加以解决，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。
(八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责磷炉生产管理，虽然明确提出2号炉存在炉底温度过高、预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取必要措施加以预防和控制，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。
(九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的问题未竭尽所能提出解决办法，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。
(十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底，培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了《四川省安全生产条例》第十五条 “生产经营单位应当积极采用先进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第(二)项对天亿公司处以罚款50万元。
(十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委会、市安监局向市人民政府作出书面检查。
五、防范措施建议
(一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作：
第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。
第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。
第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在20xx年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理，进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台要与园区综合平台对接，确保企业平台与园区平台之间的信息能够及时、准确、可靠传输。
第四，全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。化工企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力，夯实企业安全生产基础。
第五，切实抓好危险化学品“两重一大”安全监管工作。规范“两重一大”档案建设，强化“两重一大”动态监管，开展“两重一大”预案演练，提升“两重一大”监管实效，防患于未然，控灾于初始，最大限度地避免危险化学品较大以上生产安全事故的发生。
(二)针对钒钛产业园区安全生产实际，结合上级要求，有关部门、园区管委会要认真抓好以下工作：
第一，制定和落实安全生产攻坚计划，危险化学品事故起数和死亡人数下降50%以上，有效遏制较大以上事故，切实扭转园区安全生产被动局面。
第二，开展园区总体安全评价，制定园区《化工安全发展规划》和《安全生产总体应急预案》，调整园区产业结构，合理规划企业布局，加强应急设施建设，开展应急预案演练，控制园区安全风险。
第三，开展园区企业安全诊断。组织安全生产专家组，对园区涉氯、涉磷、涉酸企业和冶金企业、液氨企业进行专家诊断，从设计、工艺、装置、现场、人员、防护、操作、应急、管理等方面进行系统排查，列出隐患清单，逐一督促整改。
第四，大力开展安全生产培训。园区要分期分批对企业负责人、车间主任、班组长和生产、技术、设备管理人员进行安全生产专门培训，强化安全生产责任意识，提升安全生产履责能力。要督促企业扎实有效开展新员工三级安全教育、老员工年度安全教育和外来人员、危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。
第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当、事权统一、务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产一体化管理。
(三)各县区、各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进一步加强和改进安全生产管理：
第一，必须牢固树立科学发展、安全发展理念，增强“红线”意识，强化“底线”思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。
第二，厘清企业主体责任，监督企业完整、准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。
第三，加强宣传教育和政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生产工作置于人民群众的监督之下。
第四，培育、发展和规范安全顾问、安全培训、安全咨询、安全评估、安全监测、安全监理、安全托管等专业服务市场，营造公平竞争环境，提高服务质量档次，为企业尽责、员工维权、政府履职提供实用、便捷、优质、高效的专业服务。
第五，领导带头，专家参与，媒体跟进，按照“四不两直”要求开展暗查暗访，及时发现事故隐患，依法依规严肃处理，突出问题媒体曝光，典型案件公之于众，形成良好的安全生产社会氛围，促进全市安全生产形势持续稳定好转。
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